mode de traitement : la chirurgie

définition :
2 techniques pour pratiquer une intervention digestive :
- lapraotomie : grande incision de la peau et de la paroi abdominale pour opérer "à ciel ouvert"
- coelioscopie : 3 ou 4 petites incisions par lesquelles sont introduits caméras et instruments (via des trocarts) du gaz carbonique est insufflé dans le péritoine pur gonfler l'abomen et permttre l'opération. les gestes sont visualisés sur le moniteur

première fois au bloc:
présentations:
présentez vous à toutes les personnes que vous verrez surtout dans la salle d'opération

fautes septiques
ne touchez pas ce qui est vert ou bleu

le malaise vagal
- signes : boufée de chaleur intense, sueurs, bouche sèche, tachycardie, vision trouble
- dites le, prévenez
- ne luttez pas, vous n'y arriverez pas
- asseyez vous par terre
- ne culpabilisez pas: cest arrivé à tout le monde, le malaise vagal est reflexe = involontaire)

soins pré-opératoires:
prélèvement du bilan préopratoire(prescritpion médicale)

garder à jeun depuis 12 heures: solides, liquides, mais aussi tabac (qui provoque une sécrétion de liquide gastrique pouvant être inhalé dans les poumons lors de l'intubation)

administration de la prémédication anesthésique
- anxiolytique, arrêt/relais de traitement, perfusion
- préparation colique en cas de chirugie colique
- +/- antibiothérapie pour limiter les infections per-opératoire

oter tous les bijoux (même alliance et piercing), prothèses dentaires
toilettes, démaquillage, tonte très large des poils ou crème dépillatoires (pas de rasage car crée des lésions et des gîtes microbiens)

rassurer le patient +++++, informer, écouter (il va arriver en milieu hostile: la bloc opératoire)
- brancardage +/-secoué
- climatisation environ 18°C
- agitation, visages masqués, lieu impersonnel, bruit des machines
- attente inexpliquée ++++et à jeun

surveillance post-opératoire:
au retour de la SSPPI(salle de surveillance post interventionnemme = salle de réveil)
- prises des paramètres vitaux rechercahnt une complication opératoire ou anesthésique prcoce (hémorragie, défallance respiratoire, surdosages anesthésiques):
~pouls
~tensions
~température
~saturation
~fréquence repiratoire
~coloration
~état de conscience
~quantités drainées
- installer le patinet bien à plat, t^te sur le côté en extension 'évite d'inhaler d'éventuel vomissments)
- suivre la prescription post-opératoire

bilan des entrées (aaports veinaux et boissons) et des sorties (diurèse, aspiration digestive, drains, lames)

aspect :
- des cicatrices
- des orifices (stomie, drains, lames, narines si sonde nasogastrique, méat urétral su snde urinaire)
- des points de ponction (perfusions, voies centrales)

vérifier la perméabilité de tous les tuyaux (écoulement, coudures)

reprise du transit ( gaz vers J1 à J5)

les douleurs habituelles :
- fréquentes scapulalgies (douelurs dans les omoplates) apres ne coelioscopie (durent quelques jours, dues à l'étirement du diaphragme par le gaz carbonique insufflé dans le péritoine)
- sensation d'étirement au niveau de la cicatrice
- douleur diffuse précedent d'émission des premiers gaz (borborygmes audibles)
- avis chirurgical en cas de douleur inhabituelle

soins infirmiers:
soins locaux en asepsie stricte:
- pansement d'une médiane vers J2 - J3
- ablation des fils de suture/agrafes (en général 1 sur 2 vers J10 puis la totalité vers J12) sur prescription
- le plus souvent, les fils sontrésorbables actuellement
- si coelioscopie : laisser les stéristrip à l'air à J1-J2
- ablation des drains et lames sur prescription médicale

prévention des complications de décubitus ++++
mise au fauteuil et lévé : les plus précoces possibles +++++
stimuler la marche (kiné)
kiné respiratoire (prévient l'encombrement et la pneumopathie)
anticoagulation préventive, mobilisation des jambes (prévention de la phlébite et de l'embolie pulmonaire)
soins de prevention d'escarre

administration des antalgiques et réévaluation régulière de la douleur (en particulier crispation du visage chez le petit enfant ou le veillard)
expliquer le fonctionnnement de la pompe à morphine (PCA = patient controlled analgesy) : appuyer sur le bouton en cas de douleur, les injections rapporchées étant impossibles (périodes réfractaires)
reprise alimentaire
- progressive : boisson, puis bouillon/yaourt/compote puis léger puis normal
- interrompre en cas de vomissement (puis reprendre la réalimentation au stade "boisson")
- sur precription médicale
- apres ablation de l'aspiration gastrique

définition:
- stomie : mise à la peau de la lumière d'un organe creux
- il existe des stomies :
~ d'évacuation des selles (iléostomie, colostomie)
~ d'évacuation des urines (urétérostomie)
~ d'apport alimentaire (gastrostomie, jéjunostomie)

- stomathérapeute = infirmier spécialisé dans les soins et l'éducation des patients stomisés
- stomatologue = médecin spécialiste des maladies de la bouche !

montages digestifs:
- exemple de l'intervention de Hartmann (fréquente en urgence pour une occlusion par cancer sigmoïdien)
colostomie provisoire : réintervention pour rétablissement de continuité digestive 3 à 6 mois plus tard.
- les stomies terminales (intestin sectionné avec un support à 2 mm de la muqueuse) et latérales (intestin incisé avec une baguette sous-cutanée)

appareillage:
- il existe des systèmes:
~ monobloc (changement quotidien)
~ 2 pièces : changement quotidien de la poche, et bi-hebdomadaire du support.
- il existe des poches:
~ fermées (selles solides de colostomie)
~ vidables = avec clamp (selles liquides d'iléstomie ou diarrhéiques)
~ vidangeables = avec robinet (urines)

- il existe des poches:
~ transparentes pour surveiller la couleur de la muqueuse stomiale en post-opératoire
~ sans filtre pour surveiller le retour du transit gazeux en post-opératoire (gonflement)
~ avec filtre pour éviter le gonflement de a poche par les gazs ( au quotidien)

- une stomie peut être définitive ou provisoire (nouvelle intervention pour rétablir la continuité)

soins infirmiers:
- vidange de la poche:
~ effectué plusieurs fois par jour ( une poche trop lourde se décolle) à distance des repas
~ enlever le clamp et diriger le bas de la poche vers les WC ou le pot de recueil.
~ vider la poche, essuyer avec du papier hygiénique et refermer le clamp

- changement du support:
~soin d'hygiène, effctué 2 fois par semaine à distance des repas
~découper le support à la forme de la stomie en ajoutant 2mm de marge
~ôter la poche et le support souillés
~nettoyer le pourtour stomial à l'eau du robinet (non irritant) et sécher par tamponnement
~appliquer le joint d'étanchéité au doigts humidifié (pâte protectrice, type stomahésive)
~coller le nouveau suport et adapter la poche (orifice d'évacuation en bas)

- irrigation colique
~permet au patient de garder le contrôle du moment de l'évacuation des selles
~princie d'un lavement évacuateur administré par la stomie tous les 2 à 3 jours à heure fixe
~entre les irrigations, le port de la poche n'est parfois plus indispensable

éducation:
- avant l'opération:
~l'annonce de la stomie est du ressort médical, l'information est progressive (au rythme du patient)
~évaluer ce que le patient a intégré de l'information délivrée, répondre aux questions
~des phases de sidération, de déni ou de dépression sont possibles avant l'acceptation et le retour à la normale (=processus de deuil)

- après l'opération
~le patient s'autonomise peu à peu pour ses soins (+/- rapidement selon les patients, l'aide reçue et le soutien de l'entourae)

- faire exprimer et écouter les angoisses:
~liées à la maladie
~liées à la stomie (altération de l'image de soi, sentiment de dépendance)
- expliquer qu'une vie active et normale est possible (sports, voyages)
- soutien : association de stomisé
- soutenir l'entourage

surveillance:
- retour du transit:
~poche sans filtre gonflées (=gazs)
~présence de matières (selles)
- vitesse de rem:plissage de la poche ( à vider avant qu'elle ne soit trop lourde)

- complications post-opératoires:
~nécrose de la stomie : inspecter la couleur de la muqueuse, elle doit rester rouge/rosée (non cyanosé)
~abcès péri-stomial (fièvre, douleur, chaleur, rougeur)
~éviscération (extériorisation de l'intestin par lâchage de la suture)
~fistule (issue des matières par un orifice cutané)
~rétraction (=la stomie est tirée par l'intestin vers la cavité abdominale et s'affaisse) les effluents coulet sur la peau
~ulcérations cutanées (les effluents s'infiltrent sous le support, le décollent, et irritent la peau)

- complications tardives: (à domicile)
~sténose de la stomie
~prolapsus (éversion du côlon par l'orifice de la stomie)
~occlusion d'une anse grêle dans la brèche pariétale